卵巢反應不佳的卵巢誘導(打排卵針)的新趨勢 

19份全球性研究報告回顧) 

 

    做試管嬰兒,最令人沮喪、最「無解」的是「卵巢反應不佳」最近我回顧全球的19偏有關卵巢誘導(打排卵針)的研究報告,做以下整理:

 

    1.紐約的谷伯曼醫師有一份研究,他認為就他們的經驗,卵巢反應不好的病人,他會在月經第二天或第三天開使打排卵針,他們的配方是4支果納芬2HMG,也就是一天450單位以FSHHMG : 21 每天共打6支(450單位)這樣的療程,然後在最大濾泡1.3公分左右打欣得泰。至於打針的過程要不要給病人吃類固醇?像prenisolone谷伯曼表示;如果病人有作雷射胚胎輔助孵化或有做胚胎顯微操作,為了避免子宮內膜發炎反應去排斥胚胎,可以考慮使用低劑量的類固醇,來減少子宮內膜發炎反應,因為子宮內膜發炎反應,會對做有AHA(雷射人工輔助孵化)有攻擊的不良影響。

    谷伯曼的經驗,如果打欣得泰的同一天他會打1支打HMG,在醫學上就所謂的「加回LH治療」,因為打了欣得泰,LH會降低,加一支HMG可以彌補E2往下掉的危機,當然也可以用低劑量的HCG比如說每天打200單位的HCG(等於十分之一支的 2000單位的HCG)或者打一支75單位露比力(Luvreis),來加回LH治療。

    谷伯曼的經驗,對於反應不佳的病人,如果說一天打4支果納芬加2HMG會比單純4支果納芬好,只用單純的FSH,他認為對於卵巢反應不佳的病人預後可能不太好:對卵子也不好、對胚胎也不好,所以是不是每一個卵巢反應不佳的病人都要加LH,他認為要看每個病人個別狀況而定。

     谷伯曼的經驗,他加LH,是用HMG而不用露比力。而他表示對於反應不佳的病人,前一個月是不是要吃避孕藥,谷伯曼認為加了避孕藥好像有幫忙,不過有些病人吃避孕藥之後好像反應不太好,但加了HMG可以把這些反應不好的病人(特別是吃了避孕藥而引起反應不好的病人)〞(rescue)回來,讓E2又上升起來。

 

     2.在第十九屆的ESHRE歐洲不孕症醫學會年會,有一篇來自於義大利的研究,他們認為對於使用柳培林的長療程的病人,如果用了「柳培林長療程治療」引起卵巢受到「過度的壓抑作用」的情況下,他們針對(1.年紀小於37歲(2.BMI20-283.月經第二天的FSH小於104.第一次做試管嬰兒的病人,他們如果發現病人用長療程而E2上升緩慢的話,他們會使用一天加一支露比力(或一天加兩支露比力),然後在濾泡1.8公分有三顆時施打破卵針HCG,他們發現如果加一支露比力的話,打HCG當天的E21300左右,加兩支露比力E21800左右,加一支露比力取卵大概取到六顆,加兩支露比力大概取到八顆,加一支露比力打排卵針要14天,加兩支露比力打排卵針只要12天,而整體的懷孕率加一支露比力的懷孕率是27.7%,加兩支露比力的懷孕率是44.4%,如果是長程反應不佳的病人,你可以在濾泡超過1公分左右開始增加HMG來增加反應增加懷孕率。

 

    3.在第十九屆的ESHRE在西班牙歐洲不孕症醫學會年會,有一篇西班牙的研究值得大家注意,因為我們都知道年紀超過38歲打排卵針之後常常會有「濾泡不多」的困境,因此這個研究是針對大於38-40歲的人做試管嬰兒,他們也是用長療程Down  Regulation之後分成兩組,一組就是打排卵針的前六天有加HMGSD1SD6),另一組也是打排卵針的前六天(SD1SD6)有加基因合成的露比力,他們發現這兩組通通都有增加濾泡目數的效果,但是從尿液提煉的HMG對濾泡數目增加效果較強,而整體取出來的卵子數目加HMG這一組是4顆,加露比力是2.4顆,但是整體MII的卵子(成熟卵子)獲得率是露比力比較高,但是懷孕率、著床率好像露比力比較高,但這沒有統計學上的意義,因此這份研究獲得一個結論:如果年紀超過38歲要做試管嬰兒,加HMG,特別是在濾泡初期跟中期(SD1SD6),就也是濾泡在做募集,在做選擇,這兩個階段如果有適當的HMG,也就是適當的LH對於募集有幫忙幕集更多的卵泡,可以從2顆增加到4顆,可取到更多的卵子,至於LH來源也可以用HMG,也可以用露比力,不過用露比力懷孕率比較高,用HMG取得的卵子比較多,總而言之,HMG或露比力都可以增加卵子取得的數目。

 

    4.在第十九屆的歐洲不孕症醫學會年會,有一篇來自於希臘的研究非常有趣,他們發現在沒有減少排卵針(或Coasting 靠岸對策)的情況下,在打HCG之前沒有預警的E2往下掉,通常結果不好,有12.67%的病人可能沒辦法取卵,沒辦法植入胚胎,有16.9%沒辦法受精,它的懷孕率會從43.7%下降到26.8%,而它的取消率也很高,因此如果你碰到在打排卵針過程,E2無預警的往下掉,你必須直接告訴病人成功率、胚胎植入的機會不會很高,跟病人「講清楚說明白」以免日後病人生氣為什麼E2無緣無故往下掉?病人本身卵巢裡面出了問題,所以這是病人的問題,而非打排卵針療程的問題,這點十分重要!

 

    5.卵巢反應不好的病人,有那些因素會決定他們試管嬰兒的成功率呢?德國有一份300位卵巢反應不好個案研究中發現:(1.病人的年紀(2.取卵數及(3.可供植入子宮胚胎的數目,是三大決定因素。

(1)   年紀 : 如果小於34歲,懷孕率顯然比較高。

(2)   取卵數:取得卵子超過4顆,懷孕率較高。

(3)   可植入子宮胚胎數:如超過3顆懷孕率比較高。

 

6.一份義大利的研究發現:在打排卵針的第3天、第8天、第12天,測量病人血液中的阻斷素BInhibin B),可預測病人打排卵針的效果和懷孕率及濾泡成長的情況。研究結論是:抽血測Inhibin B可以預測病人打針的反應。

 

7.最近一份來自以色列針對「卵巢反應不佳」的病人的研究,其中的方法非常有趣:將卵巢反應不好的病人分成兩組,一樣在月經第21天打腦下垂體抑制劑(GnRH-a),月經來的第2天開始打排卵針,(一)但是在月經第5天之後第一組將腦下垂體抑制劑(柳培林或舒培盟)停藥,(二)另一組繼續注射。結果發現:(一)停藥的那一組胚胎的品質比較好、分裂率較高、懷孕率也較高。以色列這一份於2001年發表的研究文獻中認為:在打排卵針5天後,於第6天將GnRH-a停藥,可以增加胚胎的品質。他們認為長期打柳培林,對於卵子的成熟與胚胎的品質有不好的影響,這篇研究值得重視。

 

8.德國有一份針對卵巢反應不佳的病人,使用欣得泰的研究,值得大家注意,研究中發現:每天注射0.25毫克的欣得泰,是對卵巢反應不佳的病人,最好的方式。好處是:打針數目較少、打針天數也較少,而且可得到不錯的懷孕率,研究中顯示懷孕率為14.28%。他們的做法是直接先給排卵針,之後再給欣得泰,而不服用克羅米芬,會縮短打針的天數及減少打針的劑量、針數。所以使用欣得泰對於,卵巢反應不佳是最好的選擇,但是,如果使用欣得泰再併用口服排卵藥Clomid(克羅米芬),可以更縮短打針的天數,這點值得注意。

 

9.一份來自土耳其的研究,針對40個反應不佳的病人,將他們分成兩組,第一組(20人)使用欣得泰、第二組(20人)使用柳培林。研究發現:使用欣得泰這一組的懷孕率為20%,相對於使用柳培林的懷孕率是13.33%;著床率是6.25%,相對於柳培林的3.44%,欣得泰這一組結果比較好。

 

10】.美國紐約古柏漢醫 師在2003年7月生育節育期刊,發表一份針對卵巢反應不好病人做review paper與自己病人的研究,發現:卵巢反應不好的病人,打針的療程要非常個別化的,不能一體適用。對於Poor Responder,可以用微劑量型Flare-up或是用欣得泰,也有人打排卵針之前先使用避孕藥。

. 古柏漢研究中發現:使用欣得泰這一組其效果、懷孕率各方面與使用micro dose的Flare-up的試管嬰兒的結果是相當的。但比長療程的柳培林還好,因為使用長療程的柳培林做向下調節法(Down Rrgulation),有可能會有不利於病人的因素,而影響試管嬰兒的成果。所以,這份研究報告的確值得大家重視。

 

11】. 美國紐約大學在2001年於期刊中發表一份研究,針對564位Poor Responder病人使用共同飛揚(Co- Flare- up)的打針療法,方法是在月經第2天給1毫克的柳培林,到第5天改成0.5毫克的柳培林,也就是減半劑量,而排卵針從月經第3天開始給。研究中的564 位Poor Responder病人平均年齡為39.4歲,在450次試管嬰兒療程中有20%取消率、懷孕率為20.4%、活產率為14%,所以他們認為,Co Flare- up也許對於Poor Responder病人是一個轉機。

 

12】. 在2003年西班牙馬德里舉行的第十九屆歐洲不孕症醫學會年會,有一份來自土耳其的研究,他們認為,打排卵針到第7天如病人的濾泡少的話,懷孕率及著床率 比較低,所以可以用打排卵針第7天的濾泡數與月經第2(或第3天)的基礎的濾泡數(BFC),來預測病人的反應。此研究發現:月經第2天濾泡數如果小於3 個為「反應不好」;打排卵針第7天有8.55顆濾泡為反應好,而4.55顆為反應不好。可以由此來預測這次試管嬰兒的成敗很準。

 

    【13】. 卵巢反應不好的病人,如果一開始就給高劑量的排卵針會不會得到好處?如果月經第三天的基本濾泡數不到5顆,以劑量150單位及300單位做對照,研究發 現:即使一開始用300單位,懷孕率一樣不是很高,懷孕率為12%(300單位)vs.4%(150單位),這在統計學沒有義意。所以研究認為對於卵巢反 應不佳的病人,一開始增加打針的劑量,並不會改變病人的命運。

 

    【14】. 以前有人認為,在打排卵針時如果針對卵巢反應不好的病人,可給予每天1顆Aspirin改善卵巢的反應及卵子的品質、增加懷孕率和著床率,但是在西班牙馬 德里舉行的第十九屆歐洲不孕症醫學會年會,一份研究發表:給了Aspirin之後,平均每個取卵數是10.29顆相對於對照組(不吃Aspirin)的 11.24顆、品質好的卵子,受精比率,著床率都差不多,所以研究認為Aspirin對於試管嬰兒病人,特別是對於沒有特別適應症的病人做試管嬰兒,並沒 有辦法從中得到好處。

 

    【15】. 另一個研究發現:對於預期有可能發生的嚴重型的卵巢過度刺激,可以用coasting(靠岸政策)得到好處,coasting 1~2天其著床率、懷孕率、分裂率都沒有差別,但是如果coasting(靠岸政策)超過3天的話,會影響到整體的懷孕率、受精率,因此這個研究強烈建議 coasting可以減少卵巢過度刺激,但是千萬不要讓coasting的時間超過3天,Coasting 1~2天是最恰當的,不會影響整體懷孕率。

 

    【16】. 另一份來自德國的研究,針對試管嬰兒使用腦下垂體拮抗劑,也就是所謂的欣德泰,使用單一劑量的3毫克,或者是0.25毫克的多重劑量哪一個比較有效防止 LH激射(Surge)研究發現:不管用3mg或0.25mg效果都是一樣的好。但是使用3mg,只要打一針,所以對大部分的病人來說,使用單一劑型 3mg欣得泰效果一樣比較舒服,也比較不會痛,這對試管嬰兒病人是一大福音!使用方法是在濾泡1.3公分左右打一支3mg的欣得泰。

 

    【17】.一份來自西班牙的研究非怪有趣,他們發現:病人做試管嬰兒打欣得泰這類腦下垂體拮抗劑,即使發生早發性黃體化也不會影響著床率及懷孕率。這份西班牙的研究中表示:如發生早發性黃體化其整體的懷孕率並不會比較差。

    發生早發性黃體化,好胚胎的數目不會比較差,但是,懷孕率從58%降至28%變差了,著床率從33.3%降至14.29%也變差了,所以最好還是不要發生早發性卵巢黃體化比較好。

 

    【18】. 一份來自於美國哈佛大學的研究十分值得大家注意,這是針對卵巢反應不好的病人,先用腦下垂體抑制劑,例如舒培盟或柳培林,先做飛揚Flare up的刺激,後面接著使用腦下垂體拮抗劑也就是欣得泰,來抑制早發性LH激射,結果哈佛大學的這份研究中的懷孕率高達55.7%、取消率為5%、平均可植 入胚胎數為1.8顆、平均取卵數為4.7顆、打HCG當天的濾泡數為5.8顆、打HCG當天的E2值為913、平均打HCG時間為月經第11.9天,相當 於第14天取卵。這是全世界第一次使用微劑量型Agonist-Antagonist 併用療程,方法是:開始打排卵針時先用微劑量型Micro dose早晚各一次給40微克的柳培林,當然在此之前要先吃21顆的避孕藥。使用的排卵針劑量很高,早上300IU、晚上300IU,等於一天600單 位,等到濾泡1.3公分時給予病人打欣得泰3mg(一支)。

    哈佛大學表示他們的成績單會這麼好是因為:在濾泡初期的時候用Micro dose的Flare up讓病人腦下垂體釋放FSH造成飛揚現象,而在濾泡末期時再用欣得泰來壓抑LH激射,這樣不會因柳培林打太久而干擾卵巢裡面類固醇的製造、濾泡的成長及影響胚胎的品質。

    總 結哈佛大學的研究:先讓病人吃避孕藥,在月經來的第1或第2天開始用早上40微克的柳培林加300單位的果納芬,晚上40微克的柳培林加300單位的果納 芬,一直到濾泡1.3公分之後再加上一支3mg的欣得泰,可取到5.8顆卵子,懷孕率高達36.7%。這對於卵巢反應不佳的病人可以嘗試,稱為互刻型的試 管嬰兒。

 

    【19】. 在義大利有一篇非常有趣的研究,值得大家注意的是:在做長療程時,常常引起病人的腦下垂體壓抑過度,因此研究人員讓反應不好的病人分別在月經的第6天左 右,一組打一支Luveris、另一組打兩支Luveris,結果發現打兩支的E2比較高為1780,打一支的為1372;打兩支露比力的取卵數比較多為 8.3顆,打一支露比力的取卵數6.2顆。只打一支露比力的打排卵針的療程會比較久,大約要13.9天,而打兩支露比力者只要打12.1天。

 

    如果一個病人卵巢反應不佳(Poor Responder),取卵數不多,做試管嬰兒要採用以上哪一個〝招式〞?我的建議是:

(一)   參考她前幾次試管嬰兒的卵巢誘導反應及取卵數

(二)   個別化(差異化)的卵巢誘導

(三)   細心評估卵巢功能,包括基礎荷爾蒙、基礎濾泡數

最近,我有一位37歲病人,被宣佈為卵巢早衰,需要做卵子捐贈的病例,她不孕3年,我使用超短療程,取了二個卵子懷了一胞胎,假如她或醫生放棄了,改用卵子捐贈,那就太可惜了!

彰化市博元婦產科 院長蔡鋒博

Source: http://www.im.tv/vlog/personal/245844/255384

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